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中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹服务指南

2016年11月14日 16:00  点击:[]

中区直驻邕单位职工大额医疗费用统筹服务指南

一、参加人员范围

参加中区直驻邕单位职工基本医疗保险的人员(含退休人员),必须同时参加职工大额医疗费用统筹(以下简称大额医疗费用统筹)。

二、大额医疗费用统筹费筹集标准

大额医疗费用统筹费按照以收定支、收支平衡的原则筹集,筹集标准为每人每年90元;大额医疗费用统筹费原则上由用人单位或个人缴纳。随着经济社会的发展,适时调整缴费标准、待遇支付标准等。

三、大额医疗费用统筹费缴纳办法

(一)有用人单位的参保人员(包括退休人员),其当年度大额医疗费用统筹费应当由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时,统一向自治区社会保险事业局一次性缴纳。

(二)没有用人单位的其他参保人员(包括灵活就业人员、没有用人单位的退休人员),其当年度大额医疗费用统筹费由个人在每年1月份向自治区社会保险事业局一次性缴纳。不能按时缴费的,可按《关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2014〕6号)第三十九条第(七)项规定执行。

(三)新参保单位及个人在参保首月一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

四、享受大额医疗费用统筹待遇条件

(一)用人单位或个人按规定足额缴纳大额医疗费用统筹费后,方可享受大额医疗费用统筹待遇。年内用人单位或参保人员停止、退出职工基本医疗保险的,大额医疗费用统筹费不予退还,同时停止享受大额医疗费用统筹待遇;年内在同一统筹地区续保的,不再加收当年大额医疗费用统筹费,可继续享受大额医疗费用统筹待遇。参保关系转移的,大额医疗费用统筹费不予退还,停止享受大额医疗费用统筹待遇,按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。

(二)参保人员在基本医疗保险参保年度(自然年度)内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付,在定点医疗机构即时结算。

五、大额医疗费用统筹待遇

职工大额医疗费用支付范围、支付比例与职工基本医疗保险支付范围、支付比例一致。当年参保人员因病治疗发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合统筹基金支付的费用由大额医疗费用统筹支付,大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。

大额医疗费用支付范围和支付比例表

医药费类别

在职人员

退休人员

备注

统筹基金支 付

个人

负担

统筹基金支付

个人

负担

甲类医药费

85%

15%

90%

10%

乙类医药费

75%

25%

80%

20%

包括血液制品

丙类医药费

>500元<5000元

65%

35%

70%

30%

≧5000元

50%

50%

55%

45%

包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目

六、大额医疗费用统筹的结算年度

大额医疗费用统筹的结算年度与职工基本医疗保险结算年度(自然年度:当年1月1日—12月31日)一致。

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