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中区直驻邕单位职工基本医疗保险服务指南

2016年11月14日 16:01  点击:[]

中区直驻邕单位职工基本医疗保险服务指南

一、中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单

中区直驻邕单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单在广西壮族自治区人力资源与社会保障厅网站(hppt//www.gx.lss.gov.cn)公布,参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就诊取药,可直接使用医疗保险IC卡结算。

二、基本医疗保险支付范围

(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

三、基本医疗保险不予支付范围

(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

(二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

(三)应当由第三人负担的医疗费用。

(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。

(五)在境外就医的医疗费用(包括在港澳台发生的医疗费用)。

(六)国家法律法规及自治区规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

四、参保人员门诊就医程序

(一)参保人员持医疗保险证和IC卡到任何一所定点医疗机构挂号处挂号;

(二)到相关科室就诊;

(三)持处方或检查单到门诊收费处划价。因病情需要,使用单价在200元以上(含200元)、800元以下的乙、丙类诊疗项目及医用材料,需经医院医保科审批,使用单价在800元以上(含800元)乙、丙类诊疗项目及医用材料,需经医院医保科在业务系统申报至自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处进行审定。

(四)划价、审定后,属自费医药费的,由个人现金支付,符合基本医疗保险支付范围的由个人账户支付,不足部分由个人现金支付。

五、门诊医疗待遇。

个人账户可支付以下项目,超支自理:

(一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

(二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

(三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。

(四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

(五)挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

(六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的,不能从个人账户中部分支付)。

(七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员,社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴,统一参加大额医疗费用统筹等。

六、门诊特殊检查、特殊治疗待遇

(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

(二)审定管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审定;单价800元以上(含800元)的乙丙类医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审核,在业务系统报自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审定。

(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。单价在200元以下(不含200元)的医疗服务项目为甲类,不属于特殊检查、特殊治疗项目,由个人账户支付,无统筹支付。

门诊特殊检查、特殊治疗费用支付结算举例表:

项目

结算方式

经批准在门诊使用单价200元以上(含200元)的乙丙类诊疗项目、医用材料

1000元

以乙类费用1000元为例:

在职人员:统筹基金支付1000×70%=700(元)

个人自付1000×30% = 300(元)

退休人员:统筹基金支付1000×75% = 750(元)

个人自付1000×25% = 250(元)

注:个人帐户金额不足时,由个人现金支付。

七、急诊留观医疗待遇

急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。急诊留观治疗病历需有留观治疗记录,费用结算明细中有留观治疗费用、床位费等项目才属于急诊留观治疗范围。

八、住院医疗待遇

(一)现金支付自费药品、诊疗项目、医用材料等费用;

(二)个人账户支付住院起付标准以及符合基本医疗保险支付范围内个人自付的费用,个人账户不足,由个人现金支付;

(三)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。

(四)住院起付标准规定(起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除):

医院级别

年内第一次住院

年内第二次及多次住院

三级

600元

300元

二级

400元

200元

一级

200元

100元

(五)统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付(详见下表)

统筹基金最高支付限额以下的医疗费用分担支付表

医药费类别

在职人员

退休人员

备注

统筹基金支 付

个人

负担

统筹基金支付

个人

负担

甲类医药费

85%

15%

90%

10%

乙类医药费

75%

25%

80%

20%

包括血液制品

丙类医药费

>500元<5000元

65%

35%

70%

30%

≥5000元

50%

50%

55%

45%

包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

(六)住院费用结算举例:

例:某退休参保人员年内在三级定点医疗机构第一次住院30天,住院总费用为10000元,其中自费医药费1000元,甲类医药费4800元,乙类医药费2000元,丙类医药费1000元,床位费40元/日×30天=1200元。该参保人员住院费用结算如下:

住院费用结算举例

项目

金额(元)

基本医疗保险结算办法

支付方式(元)

自费医药费

1000

全部现金支付

现金支付1000元

起付标准

600

从符合统筹基金支付总额中扣除

在符合统筹基金支付总额中扣除600元

甲类医药费

4800

个人负担:4800×10%=480(元)

统筹支付:4800×90%=4320(元)

个人账户支付480(账户不足由个人现金支付)元,统筹支付4320元

乙类医药费

2000

个人负担2000×20%=400(元),统筹支付2000×80%=1600(元)

个人账户支付400元(账户不足由个人现金支付),统筹基金支付1600元

丙类医药费

1000

个人负担1000×30%=300(元),统筹支付1000×70%=700(元)

个人账户支付300元(账户不足由个人现金支付),统筹基金支付700元

床位费

1200

超标费用:(40-30)×30天=300(元)

统筹支付 30×30天=900(元)

个人账户支付300元(账户不足由个人现金支付),统筹支付900元

合计

10000

个人现金支付:1000元;

个人账户支付:600+480+400+300+300=2080元;

统筹基金支付(扣除起付标准):

(4320+1600+700+900)-600=6920元

(七)家庭病床

1.家庭病床适用条件。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,符合住院条件参保病人,因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗。

2.申请。由本人向具备开设家庭病床资格的定点医疗机构提出书面申请家庭病床,由定点医疗机构经业务系统报自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核同意,方可建立家庭病床。

3.家庭病床待遇标准。参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天,确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。

(八)年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额以每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍计算。超过年度最高支付限额的医疗费,统筹基金不予支付,可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决,具体办法见大额医疗保险服务指南。

(九)参保病人跨年度住院的,当年发生的医疗费定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算。如参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的,次年不再支付一次住院起付标准;如参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的,次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。

(十)对于跨年度住院医疗费结算,则以出院结算的时间确定结算年度

(十一)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天,慢性病不得超过14天。

(十二)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。

(十三)治疗期限。参保人员长期住院治疗的,每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,住院从住入观察室之日起计算。

九、被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇?

(一)被判服刑人员,服刑期间不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。

(二)被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,服刑期间不享受基本医疗保险待遇,刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

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