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中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就医、转诊转院服务指南

2016年11月14日 16:02  点击:[]

中区直驻邕单位职工基本医疗保险

异地就医、转诊转院服务指南

一、政策依据

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知(桂人社发[2014]6号)。

二、需办理异地就医手续的人员范围:

(一)退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

(二)参保单位驻外办事处的参保人员。

(三)因公出差、学习、探亲、休假,在外时间超过3个月的参保人员。

(四)因公出差、学习、探亲、休假临时(3个月以内、含3个月)在外突发疾病的参保人员。

三、办理异地就医的程序

上述人员中前三类参保人员须办理异地就医(备案)手续。

(一)个人办理程序(可委托他人代办)

1.参保人员到自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处领取《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就医登记表》1份,按规定填写后由所在单位(或居委会)出具证明和意见。

2.在居住地选择3家医院作为定点医疗机构,其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院。

3.在自治区外异地就医参保人员须到当地医疗保险经办机构(县级以上)确认盖章。

4.送回自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审批备案。从审批备案确认即日起,参保人员在外定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销。

5.若所选择的任意1家定点医疗机构有变更,需按1—4步骤重新办理申报手续。

(二)单位办理程序

1.参保单位驻外办事处工作人员较多的,由参保单位集中办理异地就医备案手续。

2.按个人申报程序填写完善《中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就医登记表》。

3.单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后,以书面材料及电子文档的方式报送自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处。

4.每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处。

5.年度中有人员增减等变动的,须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。

四、异地就医医疗费用报销须知

(一)须在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用才可申请报销。

(二)异地就医发生的医疗费用先由个人垫付,持必备的材料到自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处申请报销(可委托他人代办)。

(三)1月1日至12月31日为一个报销年度,当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的,可延期至次年1月15日前报销完毕(结算标准按次年有关规定执行),逾期不予办理。

(四)多次门诊费用可以累计后填写同一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》;住院费用必须每张住院发票填写一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》,需长期连续住院治疗的,每90天计为一次住院(即90天结算一次)。

五、异地医疗费用报销需提供的材料

(一)门诊费用:1.门诊发票原件;2.门诊病历本;3门诊费用明细清单(原件);4.参保人员医保卡;5.代办人身份证(原件)。

(二)门诊特殊慢性病费用:1.门诊发票原件(使用门诊慢性病目录内药品、治疗项目的费用,须按门诊特殊慢性病病种单独开具发票);2.书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和门诊病历(可提供复印件);3.门诊慢性病费用明细清单(原件);4、参保人员医保卡、门诊慢性病治疗卡;5.代办人身份证(原件)。

注:不能提供有效的门诊特殊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历的,视为提供材料不齐全,不能按门诊特殊慢性病待遇标准结算。

(三)住院费用:1.住院发票原件及复印件(提交材料时交复印件,通知报销时交原件);2.病历本;3.疾病证明书;4.出院小结;5.住院费用汇总清单(原件);6.参保人员医保卡;7.代办人身份证(原件)。

注:所提供的就诊材料均需加盖医院有关印章。

未办理异地就医备案手续的参保人员申请异地医疗费用报销的,除提供上述材料外,需提供所在单位开具的证明。

六、办理异地医疗费用报销时间

每周二、三(法定节假日除外)。

夏季时间(5月1日至10月31日):上午8:30至11:30,下下午15:00至17:30。

冬季时间(11月1日至次年4月30日):上午8:30至11:30,下午14:30至17:00。

门诊、门诊慢性病费用即时办结,住院费用可在周一至周五(周五下午除外)提交材料,20个工作日内办结。

七、转诊转院

参保人员根据病情需要自己选择本级定点医疗机构就诊,在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续。

(一)转诊转院的原则是逐级转诊转院,先区内后区外。

(二)下列情况不予转诊转院:

1.诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗的或已知转院后治疗效果仍不明确的病人。

2.已经区外定点医疗机构诊治,需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人。

3.危重病人一般不予转诊转院,应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗;病情稳定后仍需转院时,按有关规定办理。

4.未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。

(三)转诊转院的申请程序

需转自治区外诊治的参保患者,持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式2份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡,到自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处办理有关手续。

(四)转诊转院医疗费用报销

经批准转诊转院治疗的,发生的医疗费用先由个人垫付,持必备的材料(参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料)到自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处办理报销。

(五)异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后,因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者,应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见,并报自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核。

(六)转诊转院的医疗待遇

符合转诊转院规定条件的参保人员,经自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核同意转到统筹地区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费用,统筹基金支付比例分别降低5%、10%,未经自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处审核同意的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

咨询电话:0771-5893897

广西壮族自治区社会保险事业局

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