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中区直驻邕单位职工生育保险服务指南

2016年11月14日 16:03  点击:[]

中区直驻邕单位职工生育保险服务指南

一、生育保险的参保范围

广西北部湾经济区内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工,应当按照属地管理原则参加生育保险。用人单位按规定缴纳生育保险费,职工个人不缴费。

二、参保职工享受生育保险待遇的条件

(一)参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的,按照规定享受生育保险待遇;

(二)符合国家、自治区计划生育政策规定。

三、生育保险支付的范围

(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

(三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

四、生育保险不予支付的范围

(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

(二)应当从工伤保险基金和基本医疗保险基金中支付的医疗费用。

(三)按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付(或免费)项目等支付的生育医疗费用。

(四)在境外生育或就医的费用。

(五)非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用(急诊、抢救除外)。

(六)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等医疗费用。

(七)新生儿的医疗费用。

(八)违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

(九)非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用。

(十)因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止应当由第三人负担的医疗费用。

(十一)法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。

五、生育医疗费用支付的范围

(一)女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。

(二)计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。

(三)诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。

(四)不属于生育保险基金支付的医疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,由基本医疗保险基金按规定支付。

六、生育保险待遇项目支付标准

项目内容

女职工

男职工配偶为无业人员

医疗费

支付标准

生育津贴支付天数

医疗费

支付标准

顺产

3000

98

1500

难产

4000

113

2000

多胞胎顺产

4000

98天,每多生育1个婴儿增加产假15天

2000

多胞胎难产

5000

113天,每多生育1个婴儿增加产假15天

2500

怀孕未满4个月流产的

800

15

400

怀孕满4个月流产的

1500

42

750

放置宫内节育器

200

100

取出宫内节育器

200

100

输卵管结扎手术

1000

500

输卵管结扎复通手术

1500

750

输精管结扎手术

1000

输精管结扎复通手术

1500

注:1.表中顺产、难产、流产的医疗费支付标准均含产前检查费。

2.职工未就业配偶的生育医疗费用,按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的,生育保险基金不再支付。

七、生育津贴的计发标准

生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴与产假工资不得重复享受。国家机关、属财政拨款的事业单位女职工以及在领取失业保险金期限内的参保女职工不享受生育津贴。

生育津贴按照职工生育当月用人单位缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发(参保女职工在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的,其生育津贴的计发标准,按用人单位最后一个月缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发)。计算公式:生育津贴=职工生育当月用人单位缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数÷30(天)×生育津贴支付天数。

八、妊娠和分娩并发症医疗费用的支付标准

参保职工妊娠、分娩时发生并发症的,其医疗费低于《生育保险待遇项目支付标准》中医疗费支付标准的,按标准支付;高于医疗费支付标准的,按标准支付后,余下的医疗费符合生育保险支付范围的,由生育保险基金支付85%,个人负担15%。

九、用人单位的义务及法律责任

(一)因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费,造成职工不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照桂人社发【2014】7号文件规定的项目和标准支付其生育保险待遇。

(二)用人单位补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金依照有关规定支付新发生的费用;欠费期间发生的生育保险待遇,由用人单位按照规定的项目和标准支付。

(三)用人单位、定点医疗服务机构等单位或者个人,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者待遇的,由社会保险行政部门责令退回,处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医疗服务机构的,解除服务协议,并承担相应的法律责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

十、申领生育保险待遇需提供的材料

用人单位或职工本人向自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处申领生育保险待遇,需提供以下有效证件及材料的原件、复印件:

(一)填报《广西壮族自治区职工生育保险待遇审核表》;

(二)参保职工身份证;

(三)乡(镇)人民政府、街道办事处发放的《计划生育服务手册》或县级人口和计划生育行政部门发放的《二孩生育证》;

(四)《孕产妇保健手册》(填报有孕产妇个人信息及初次孕检记录部分);

(五)《新生儿出生医学证明》;

(六)医疗机构出具的门诊病历、出院小结(出院记录)、疾病诊断证明;

(七)医疗费用的有效票据;

(八)申领诊治妊娠、产科并发症的,需提供医疗费用清单;

(九)申领男职工未就业配偶生育医疗待遇的,需提供配偶身份证及无工作证明(由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具);

(十)申领领取失业保险金期间失业女职工生育医疗费的,需提供社保机构核发的《失业保险待遇证》复印件及本人银行卡复印件;

(十一)申领用人单位被依法撤销、解散或破产之日前已怀孕女职工生育保险待遇的,需提供单位被依法撤销、解散或破产的相关材料;

(十二)参保职工原在其他统筹地区参保的,需提供转出地社保经办机构开具的生育保险缴费情况证明原件。

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